Notatka zabiegowa to dokumentacja zabiegu medycznego, która jest dodawana do karty pacjenta po zakończeniu zabiegu. Notatki dotyczące procedur są ważne, ponieważ wyraźnie wskazują, jakie zabiegi zostały wykonane na pacjencie, kiedy zostały wykonane i jakie były wyniki tych zabiegów. Ponadto chronią szpitale i lekarzy przed skutkami prawnymi poprzez jasne i zwięzłe rejestrowanie odpowiednich danych dotyczących procedur. W niektórych przypadkach w celu zapewnienia jednolitości można zastosować szablony notatek proceduralnych.
Kilka informacji zawiera notatka dotycząca procedury. Nazwisko lekarza wykonującego zabieg i osoby obecne są zawsze podane wraz ze szczegółowymi informacjami o zabiegu. Zamiast na przykład informować, że cewnik dożylny został umieszczony, notatka powie gdzie, kiedy, dlaczego i jak. Notatka do zabiegu zawiera również informacje o środkach znieczulających użytych podczas zabiegu, a także zazwyczaj zawiera informację, że zastosowano sterylne materiały i protokół. Wreszcie notatka dotycząca procedury zawiera również sekcję stwierdzającą, że uzyskano świadomą zgodę od pacjenta, chyba że procedura została wykonana w sytuacji zagrożenia życia.
Wraz z innymi informacjami w karcie pacjenta, notatki dotyczące procedur pomagają stworzyć pełny obraz stanu zdrowia pacjenta. Każdy pracownik medyczny powinien być w stanie podnieść tabelę i wiedzieć wszystko o przypadku pacjenta, od leków, które pacjent przyjmuje, po wszystko, co zostało zrobione, aby zidentyfikować stan pacjenta i go leczyć. Przydatne mogą być również notatki dotyczące procedur, ponieważ lekarze odnotowują wyniki i komplikacje, informując personel medyczny o problemach, które należy rozwiązać.
Format notatek proceduralnych jest dość standardowy i jest uwzględniony w szkoleniu dla większości karier medycznych. Szkoły specjalizujące się w edukacji medycznej chcą mieć pewność, że ich absolwenci są w stanie oferować wysokiej jakości opiekę zdrowotną oraz że mogą dokumentować swoją pracę w sposób przejrzysty iw formacie, który w razie potrzeby może stanąć w sądzie. Chociaż głównym celem notatki dotyczącej procedury jest poprawa ogólnej opieki nad pacjentem, ochrona prawna jest zwykle uwzględniana, gdy personel medyczny sporządza takie notatki, po prostu na wszelki wypadek.
Dla pacjentów notatki dotyczące procedur mogą wydawać się nieco mylące, ponieważ często używają złożonej terminologii medycznej lub skrótów. Pacjenci mają prawo przeglądać swoje karty medyczne, a jeśli są ciekawi czegokolwiek w swoich kartach, mogą skonsultować się z lekarzem lub specjalistą medycznym, aby uzyskać jasne wyjaśnienie wszelkich mylących informacji. W większości krajów pacjenci mogą również wnioskować o poprawienie niedokładności w swoich kartach, w tym niedokładności w notatkach dotyczących procedury.