Organizacja opieki zdrowotnej (HMO) i preferowana organizacja świadczeniodawców (PPO) różnią się między sobą kilkoma różnicami, takimi jak lekarze, których pacjenci mogą zobaczyć, ile kosztują usługi i jak przechowywana jest dokumentacja medyczna. Najważniejszą różnicą między tymi dwiema organizacjami jest możliwość wyboru świadczeniodawców. Jak sama nazwa wskazuje, preferowana organizacja świadczeniodawców pozwala pacjentowi wybrać dowolnego świadczeniodawcę opieki zdrowotnej, wewnątrz lub na zewnątrz sieci, podczas gdy organizacja opieki zdrowotnej zwykle wymaga od pacjenta wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej, który może wydawać skierowania do innych lekarzy specjalistów.
Wybór dostawcy opieki zdrowotnej
PPO oferuje wybór i elastyczność, ale często jest droższy. Dzięki PPO pacjenci mogą odwiedzić dowolnego lekarza lub odwiedzić dowolny wybrany przez siebie szpital, zwykle w ramach preferowanej sieci dostawców. Nie trzeba wyznaczać lekarza POZ, a do każdego specjalisty można się zwykle udać bez skierowania.
I odwrotnie, HMO wymaga, aby pacjenci widywali tylko lekarzy lub szpitale na swojej liście dostawców, a ponadto pacjenci muszą wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który będzie kierował opieką i kierował pacjentów do zatwierdzonych specjalistów. Ten rodzaj organizacji oferuje mniej możliwości wyboru i może utrudnić zmianę lekarzy lub poszukiwanie drugiej opinii. Ogólnie rzecz biorąc, HMO nie pokryje, bez uprzedniej zgody, kosztów leczenia poniesionych w związku z wizytą u kogoś, kto nie jest związany umową z HMO, ale zwykle będzie miał określony zakres opieki medycznej w nagłych wypadkach, gdy pacjenci podróżują poza normalny obszar objęty zasięgiem.
Istnieje kilka wyjątków: duże HMO, takie jak Kaiser Permanente, mogą umożliwiać pacjentom korzystanie ze szpitali lub specjalistów, którzy świadczą usługi, których nie świadczą ich zakontraktowani lekarze i placówki. O ile sytuacja zdrowotna nie jest stanem nagłym, uzyskanie takich usług zwykle wiąże się z procesami zatwierdzania i może wymagać dużej ilości formalności i biurokracji.
Różnice kosztowe
W zależności od warunków ubezpieczenia UZP, koszt lekarza lub szpitala spoza listy preferowanych dostawców będzie wyższy niż w sieci; organizacja zazwyczaj płaci od 70 do 80 procent naliczonych wydatków, a pacjent pokrywa pozostałe saldo z własnej kieszeni. HMO na ogół mają ustalony koszt dla każdej usługi, co ułatwia planowanie kosztów leczenia z wyprzedzeniem. Często określony procent rachunku zostanie zapłacony przez organizację, a po spełnieniu określonego odliczenia pacjent jest zobowiązany do zapłacenia pozostałej kwoty własnymi pieniędzmi.
Dokumentacja medyczna
Kiedy pacjent wybiera dostawcę podstawowej opieki zdrowotnej z HMO, dokumentacja medyczna jest przechowywana razem w organizacji. W związku z tym, gdy pacjent zostaje skierowany do innego dostawcy, wszelka powiązana dokumentacja medyczna jest zwykle automatycznie przekazywana do nowej placówki. Chociaż preferowana organizacja świadczeniodawców umożliwia pacjentom wybór usługodawców w sieci lub poza nią, nie przechowuje dokumentacji medycznej w jednym miejscu, co może oznaczać, że pacjent może spędzić więcej czasu na próbie przeniesienia dokumentacji medycznej.
Wybór organizacji
Często pracownicy tak naprawdę nie mają wyboru, jakie ubezpieczenie mogą uzyskać, ponieważ ich firma oferuje tylko jedno lub drugie. Mając wybór, zwykle mogą wybrać między organizacją opieki zdrowotnej a preferowanymi organizacjami świadczącymi usługi. W zależności od potrzeb zdrowotnych pacjenta i poziomu dochodów, PPO może ostatecznie być lepszym wyborem, ponieważ zapewnia dostęp do większej liczby świadczeniodawców i placówek medycznych. Rozsądnie jest ustalić liczbę lekarzy sieciowych i udogodnień oferowanych w planach PPO przed podjęciem decyzji, ponieważ niektóre plany HMO mogą być lepszymi ofertami, gdy HMO zawiera kontrakty z większą liczbą dostawców niż PPO.